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4、大港油田分公司129井口爆炸亡人事故调查报告-勘探

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大港 油田 分公司 129 井口 爆炸 人事 调查报告 勘探
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“ 口爆炸亡人事故案例分析中国石油大港油田分公司二〇一三年一月十日尊敬的各位领导,同志们:2012年 12月 9日,大港油田分公司第四采油厂在长芦油田长 5井进行油层解堵作业过程中,井口发生爆炸事故,造成我公司一名员工死亡,直接经济损失 130余万元。性质严重,影响较大,我们深感沉痛和愧疚。按照会议安排,下面由我代表大港油田分公司对 “ 口爆炸亡人事故作案例分析。注:数字为碎片距井口直线距离,单位为米。倒液罐19高架油罐52收集的井口碎片被炸飞的采油树碎片当事人不幸遇难被损坏的井口被破坏的井口工艺流程一、基本情况简介( 一 ) 相关单位基本情况1、 第四采油厂是大港油田分公司所属油气生产单位 , 也是此次长 5井解堵作业项目建设单位 。 其下属采油五队主要负责长芦油田和塘沽油田的开发管理工作 , 现有员工 56人 , 管理着采油站 5座 , 油井 54口 , 日产液 120吨 , 产油 66吨;水井 9口 , 日注水 260立方米 。长 5井是采油五队位于长芦油田板深 58断块的一口采油井 。 该井于 2008年 6月10日开钻 , 2008年 8月 29日完井 , 三开直井 , 完钻井深4079米 。 生产沙三 3油组的38#等 7个小层 , 井段位于3821 此次长 5井解堵作业前日产液 日产油 含水 套压控制在 5井生产管柱图2、 博弘石油化工有限公司 ( 以下简称博弘公司 ) 是大港油田分公司所属滨港石油科技集团有限公司 ( 以下简称滨港集团 ) 下属独立法人单位 , 也是此次长 5井解堵作业项目合同约定的工艺技术服务单位 。 博弘公司成立于 2005年 3月 , 注册资金 1000万元 。 经营范围包括油田化学品和钻井采油设备销售 、 油田勘探开发及技术开发服务等业务 。3、 天津市环海石油科技开发有限公司 ( 以下简称环海公司 )属个体企业 , 也是此次长 5井解堵作业项目的实际工艺技术服务单位 。 环海公司成立于 2005年 , 注册资金 200万元 , 法人代表纪明跃 。 该公司 2011年 7月取得大港油田分公司技术服务类市场准入证 , 有效期至 2014年 7月 12日 。 准入范围包括地质综合研究技术服务等 15项业务 。 但是 , 其中不含油层解堵技术服务 。环海公司市场准入证李占联 , 冀东油田钻采院工程师 ( 在职 ) ,此次施工作业中 , 李占联以个人名义向环海公司提供解堵技术指导 ,负责采购解堵作业所需药剂 , 具体指挥现场解堵剂的配制 、 挤注施工等 。 手中持有冀东油田分公司钻采工艺研究院2007年出具的溶剂法解堵技术应用效果证明 。李占联提供的效益证明4、 井下作业公司是大港油田分公司所属二级单位 , 也是此次长 5井解堵作业的工程技术服务单位 。 其下属第一修井分公司 101队具体负责此次解堵作业工程配套服务 。工亡员工基本情况:段新乐 , 男 , 已婚 , 1973年出生 。籍贯:河北保定清苑县 , 1994年 9月 1日参加工作 , 生前为井下作业公司第一修井分公司 101队技术员 。( 二 ) 施工作业基本情况1、 解堵作业前工作准备情况( 1) 第四采油厂针对长芦油田开发情况 , 计划通过溶剂法解堵工艺 , 实施油层解堵并提高产量 。 自 2012年 3月至 2012年12月 7日 , 该厂在完成长芦油田油井解堵措施分析的基础上 ,由总工程师孙家谦具体安排部署 、 工艺研究所具体实施了溶剂法解堵工艺的选商 、 技术交流 、 资金筹备 、 资质协调 、 地质设计 、 工艺设计审批 、 商务谈判 、 合同网上审批及通知环海公司 、井下第一修井分公司现场施工等工作 。合同谈判记录合同文本未生效的合同文本四厂合同审批信息( 2) 博弘公司经理刘存辉在接到第四采油厂总工程师孙家谦的电话后 ,自 2012年 11月 14日至 2012年 12月 7日 , 先后进行了书面授权环海公司经理纪明跃代表博弘公司同第四采油厂接洽谈判解堵作业项目合同事宜;派人参加与第四采油厂的谈判;组织并履行博弘公司内部对该项目合同的审核与审批等工作 。( 3) 环海公司自 2012年 7月至 2012年 12月 7日 , 先后做了以下工作 , 包括:向第四采油厂推荐溶剂法解堵工艺;向第四采油厂总工程师孙家谦提出帮忙解决解堵资质的请求;在孙家谦推荐下与博弘公司接洽并得到授权 , 代表博弘公司与第四采油厂进行解堵作业项目谈判及合同审批手续的履行;编制长 5井解堵工艺设计;实施长 5井解堵作业等工作 。博弘公司授权书 合同谈判记录 工艺设计封面 工艺设计审批( 4) 井下作业公司自 2012年 12月 2日 按照第四采油厂的通知 , 由所属第一修井分公司安排 101队执行长 5井上修任务;按照安排 101队搬家至长 5井 , 并完成了油井解堵作业前的准备工作 。2、 现场解堵作业实施情况2012年 12月 3日 长 5井解堵作业现场 。 第四采油厂负责解堵作业组织协调和作业过程监督等工作;环海公司负责现场解堵药剂配置 、 挤液解堵程序指导及施工指挥等工作;井下作业公司负责压井 、 提原井管柱 、 下解堵管柱 、 洗井 、替液 、 安装解堵流程等工程配套服务 。 在完成上述准备工作后 , 自 2012年 12月 8日 15:00开始油井解堵作业 。自 2012年 12月 8日 15:00至 12月 9日 5:00, 现场采取正挤的方法 , 先后向井筒正替和正挤 0方 , 正挤隔离液( 清水 ) 1方 , 正挤 0方 , 正挤顶替液 ( 清水 ) 15方 , 时间共计 14个小时左右 。 挤液解堵工作结束后 , 101队作业人员安装套压表 , 在环海公司现场人员指导下 , 关井并计划压力扩散 12小时且井口压力归零后进行完井作业 。 9日 5:00左右环海公司所有人员离开现场 , 由 101队负责观察井口套管压力 。二 、 事故经过及救援情况12月 9日 11:00左右 , 101队技术员段新乐到井口观察长 5井套管压力为 午饭后 , 段新乐指挥该班组其他 3名员工进行配液罐倒液等工作 。 12: 20井口突然发生爆炸 , 井口及工艺流程被炸飞 , 倒液的 3名员工紧急躲避后 , 寻找并发现段新乐已倒在距离井口约 4米处 , 伤势严重 , 立即拨打120急救电话并汇报有关领导 。 13: 20救护车到达现场 , 医生确定段新乐已经死亡 。三、事故原因分析事故发生后,中油集团公司、天津市滨海新区及大港油田分公司均成立了调查组,按照职责与分工,全面开展事故调查。调查期间,集团公司调查组提出了具体要求,勘探与生产分公司总工程师、安全总监赵邦六同志做了重要指示。针对解堵剂采购过程 , 天津市及滨海新区安监局提供了直接帮助 。 大港油田分公司事故调查组通过近 15天的工作 ,采集了大量现场实物与信息;收集了各项原始资料和管理制度;问询了四个单位 24人 、 46份笔录; 对解堵剂成分进行了内部和第三方化验;深入冀东油田了解相关信息;到天津北辰区现场提取并核实解堵剂供货实情 。自检及天津大学检测结果显示解堵剂含有一定浓度的双氧水。分公司事故调查情景在查清长 5井解堵项目准备过程 、 施工作业过程 、 解堵剂真实成分及相关管理规定的基础上 , 得出以下事故发生的原因 。( 一 ) 直接原因导致此次事故的直接原因是长 5井井筒顶部的油套环形空间发生爆炸 , 爆炸产生的碎片和冲击波造成井口附近的段新乐受到爆震和击打伤害致死 。安全生产技术将爆炸分为物理和化学爆炸 。 化学爆炸又分为单一物质爆炸和混合物爆炸两种 , 其中:混合物爆炸必须具备三个条件 , 即:爆炸性混合气体 ( 蒸汽或粉尘 ) 、 爆炸极限浓度及点火源 。 此次事故爆炸为化学混合物爆炸 。经调查 , 环海公司一直保密的解堵剂配方 吨 双氧水加 14吨水混合配成 , 吨氢氧化钠加7吨甲醇加 10吨水混合配成 。 由于双氧水等药剂的化学反应以及间歇解堵方式构成了爆炸的必要和充分条件:解堵剂供货商发货明细标明了双氧水供货内容1、 天然气来源 。 长 5井生产日报显示该井含有一定压力和浓度的天然气 。2、 氧气和点火能量的来源 。 根据国家安科院提供的针对大连 “ 故开展的 《 高含硫油品加工安全技术研究项目 》 成果显示:双氧水 ( 是一种极不稳定的强氧化剂 , 具有爆炸危险性 。 在一定的温度 、 催化杂质等作用下 , 可被催化分解 。其中:过氧化氢分解产生水和氧气 。 化学反应式为:温度2液 ) = 2液 )+ 气 )同时 , 分解后同时产生一定的热量 。 尤其当双氧水在 153℃ 或更高温度条件下 , 会发生猛烈的爆炸性分解 , 释放出大量的热 。化学反应式为:温度2液 ) = 2液 ) + 46. 9千卡 ( 热量 )在酸性条件下 , 双氧水的性质十分稳定;在碱性介质中 , 双氧水很不稳定 , 分解速度很快 。 杂质也是影响双氧水稳定性的重要因素 。 实验表明:铜离子与铁离子均对 过氧化氢 ) 的分解放热反应有催化加速的作用 。上述双氧水的化学性能及反应结果 , 为此次爆炸提供了必要条件 。3、 气相空间来源 。 调查证实 , 受工作压力限制 , 在长达 14个小时的解堵解堵剂注入过程中 , 因采油树的压力等级影响 , 现场采取了间歇起泵挤注解堵剂的方式 , 不仅增加了双氧水在井筒内催化分解的时间;而且 , 随着解堵剂逐渐进入地层 , 井筒内部压力下降 , 为天然气与氧气进入井筒顶部的油套环空 , 混合形成爆炸性气体并逐步聚积到爆炸极限提供了充分条件 。( 二 ) 间接原因1、 解堵剂挤注方式存在问题 。 解堵作业过程中 , 因采油树承压的影响 ,现场采取了挤注 30分钟 、 停住 30分钟的间歇起泵挤液的方式 , 为双氧水等药剂催化分解反应 , 以及爆炸气相空间的形成提供了充分条件 。2、 没有掌握解堵剂的配方和潜在爆炸风险 。 施工和配液前没有对解堵剂采样化验分析 , 也没有查验产品合格证和检测报告 , 整个解堵作业项目除环海公司个别人以外 ,第四采油厂等相关部门及人员均不掌握解堵剂的真实成分 ,更没有人提前识别解堵过程可能导致的化学爆炸等风险 。3、 解堵工艺设计存在明显缺陷 。 由环海公司以博弘公司名义编写的长 5井解堵工艺设计中 , 解堵剂用 未明确解堵剂真实成分 , 未提示解堵过程可能出现的爆炸等风险 , 也未明确要求采用更高压力等级的采油树做施工井口 , 更未提供有针对性的安全注意事项或风险防控措施 。4、 解堵作业监督管理职责不落实 。 建设单位没有掌握解堵药剂的真实成分和风险 , 就盲目引进了此种解堵技术;没有按照大港油田分公司有关规定 , 履行使用申请 、 室内化验 、 分析评价及获得使用许可等流程 , 就组织了现场实施;没有针对因解堵剂注入压力高而采取的间歇注入方式 ,进行及时的风险分析和采取有效变更管理;项目主管部门没有到现场组织 、 协调和监督 。5、 违规将不具备资质的公司挂靠从事解堵作业 。 博弘公司违规授权给不具备资质的单位和个人 , 以本单位名义和资质 , 与第四采油厂签订解堵作业项目合同 。 为环海公司违规承揽项目提供了方便 。 在这过程中 , 建设单位总工程师孙家谦违规选择解堵技术服务单位 , 并亲自协调并取得博弘公司的挂靠同意 , 使得环海公司承揽解堵作业取得了名义上的资质 。6、 虽然大港油田分公司 管理制度不断健全和完善 , 但是 , 分析此次 “ 口爆炸事故 , 依然暴露出有制度不执行 、 有流程能绕开 、 审核把关不严格等诸多问题和漏洞 。四 、 对相关单位及责任人的处理为汲取教训 , 严肃纪律 , 完善管理 , 按照事故 “ 四不放过 ” 的原则 , 依据集团公司及大港油田分公司的有关规定 ,按照干部管理权限 , 分别由大港油田分公司及所属相关单位 ,对有关责任单位和责任人进行了处理 。( 一 ) 对有关责任单位的处理按照 《 大港油田分公司 2012年度安全环保责任书 》 的规定 , 扣减事故主要责任单位第四采油厂 2012年度工资总额及当年新增工资共计 225万元;滨港集团工资总额 8万元 。( 二 ) 对有关责任人的处理按照中油监 〔 2012〕 167号 《 中国石油天然气集团公司生产安全事故与环境事件责任人员行政处分规定 》 和 《 大港油田分公司 2012年度安全环保责任书 》 , 对相关事故责任人给予以下行政处分:1、 给予原第四采油厂总工程师孙家谦等 6名处级管理者 , 分别给予撤职 、 降职及警告等行政处分及相应的经济处罚 , 其中撤职 1名 、 降职 2名 、 警告 3名 。2、给予原博弘公司经理刘存辉等五名科职及以下管理人员撤职、警告等行政处分,其中撤职 4名、警告 1名。同时,解聘刘存辉大港油田分公司高级技术专家的技术职务。( 三 ) 对环海公司的处理永久取消环海公司在大港油田分公司的市场准入资质 。保留对该公司和李占联个人追究经济赔偿和法律责任的权利 。五 、 汲取的经验与教训1、 提高设计水平既是直接的安全技术措施 , 也是实现施工作业和工艺设施安全运行的前提条件 。 安全生产技术始终强调从设计环节为实现本质安全提供保障;石油工程“ 三项设计 ” 目标是从设计环节为施工提供科学依据 。 种种要求均说明了设计管理对安全工作的重要性 。 对比“ 故的设计环节 , 存在着解堵剂组份设计不明确 、解堵工艺流程不匹配 、 风险提示不完整 、 设计内容流于形式等缺陷 , 构成了事故发生的源头和重要危险因素 。 更加说明如果忽视设计管理 , 将给建设项目安全施工及运行留下后患 。2、 保证工作和产品质量是杜绝隐患 , 控制风险 , 实现安全生产的重要基础 。 质量不仅是企业的生命 , 也是安全生产的物质保障 , 质量缺陷属于物的不安全状态 。 事故因果连锁论将物的不安全状态归为事故发生的直接因素 。 对比 “ 故 , 在解堵工艺引进质量 、 解堵作业设计质量 、解堵剂组份质量 、 解堵作业施工质量等方面均存在缺陷 。充分说明了如果工作质量 、 产品质量 、 操作质量得不到充分保障 , 往往成为导致事故发生的直接原因 。3、 落实直线责任既是当前分公司的实际需要 , 也是安全生产水平整体提升的关键 。 落实安全生产责任不仅是我国安全生产法的核心要求 , 而且一直是中油集团公司安全管理的出发点和着力点 。 近年来 , 集团公司更加强调安全生产直线责任的落实 , 目的是让广大员工特别是各级管理和专业技术人员切实肩负起安全生产的直线责任 。 对比“ 故 , 在解堵技术引进 、 合同谈判 、 工艺设计 、 现场施工等各个环节 , 均暴露出分公司在个别领域 、 个别部门和岗位人员的失职和不正确履职 , 安全意识淡薄 , 安全责任缺失 , 人的危险因素不断积累 , 最终酿成惨案的发生 。4、 全面落实预防措施 , 深化风险管理是安全生产的核心工作 。 作为安全生产工作的方针 , “ 安全第一 , 预防为主 , 综合治理 ” 突出强调了预防工作的重要性 。 虽然大港油田分公司不断建立健全风险防范体系 , 发布实施了多项管理制度 , 不断深化承包商 “ 五关 ” 管理 , 不断细化危害因素识别与风险评价工作 。 但是 , 对比 “ 故的发生 ,说明我们在建设项目设计环节 、 在 “ 新工艺 、 新技术 、 新设备 、 新材料 ” 引进和使用环节 、 在高风险施工作业过程控制等 , 依然存在着风险管理的短板 。5、 严格管理 , 严肃纪律 , 落实制度 , 常抓不懈才可以保证 大港油田分公司建立 5个年头 , 建立并发布 、 换版了各类体系文件 , 并定期开展体系审核和管理评审 , 不断采取纠正和预防措施 , 安全生产有了制度保证 。 但是 , 对比“ 故 , 我们清醒认识到有了体系 , 不等于风险全面受控;有了管理要求 , 不等于执行到位 。 分析 “ 故发生的间接原因 , 恰恰就是由于在我们的部分领域 、 部分专业及个别岗位上 , 安全责任没有落实 , 管理制度没有执行 , 各种违规违章行为导致风险控制链断裂 , 最终酿成事故的发生 。六 、 防控措施( 一 ) 禁止所有的碱性化学解堵作业 。 大港油田分公司下发了 ( 石油港工技字 〔 2012〕 20号 ) 《 关于禁止使用碱性解堵剂的紧急通知 》 。 明确要求 , 从通知之日起 , 在分公司范围内禁止油水井解堵作业中使用碱性解堵剂 。( 二 ) 开展承包商清理整顿 。 突出加强技术服务类承包商准入环节的资质和能力审查 。 杜绝不具备资质 、 不具备条件 、 不具备风险控制资源的承包商进入油田公司市场 。对于工程技术服务类承包商以保密为由 , 所经销使用的化学药剂不申报 、 不配合的 , 取消其市场准入资格 。( 三 ) 强化多元投资系统的内部管理 , 按照 “ 统一 、规范 、 受控 ” 的原则 , 研究和落实强化下属法人单位的管理体制与管理措施 。( 四 ) 加强新工艺 、 新技术引进和应用管理 。 对引入的化学药剂和井下工具等新产品 、 新技术 , 必须保证先导试验成功后 , 再行转化与应用;对新工艺 、 新技术 、 新设备 、 新材料必须开展工作前安全分析和安全评价 , 全面识别风险并纳入施工设计 、 开工验收和过程监督之中 。( 五 ) 完善 “ 三项设计 ” 。 修改现有地质设计 、 工艺设计及施工设计管理标准 , 完善 “ 三项 ” 设计模板 , 细化其中的风险防控要求 , 强化设计环节直线责任落实 。( 六 ) 进一步加强修井作业监督管理 。 建立独立的厂级修井监督管理机构 , 实行单井监督负责制 , 有计划的开展初 、 中 、 高三级监督资质培训 。( 七 ) 深化 加强体系文件的宣贯 , 保证各个专业 、 各级管理人员掌握制度的内容及要求;对重要领域关键文件的执行情况进行定期进行专项审核 , 发现不符合项立即整改;进一步完善相关管理制度;严格执行纪律 , 任何工作 、 任何人不得偏离和违反体系要求 。各位领导 、 同志们 , 大港油田 “ 口爆炸亡人事故令员工付出了宝贵的生命 , 给集团公司和勘探与生产公司带来严重的负面影响 , 我们深感内疚和痛惜 。 我们一定认真汲取此次事故教训 , 举一反三 , 查找漏洞 , 进一步完善各项管理举措 , 切实将今后的安全生产工作抓实抓牢 ,以实际行动扭转大港油田分公司安全生产的被动局面 。谢谢大家 !
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